بیوپسی کبد

نمونه برداري كبد روشي است كه در آن نمونه بافتي كبد به روش­هاي مختلفي كه توضيح داده مي­شود، بدست آمده و توسط ميكروسكوپ مورد بررسي دقيق سلولي قرار مي­گيرد.
اين روش اولين بار در سال ۱۸۸۳ توسط پال ارليش (Paul Ehrlich ) در آلمان انجام گرفت. دراواخر دهه ۱۹۵۰ آقاي منگيني (Mengini) روش آسپيراسيونثانيه­اي نمونه برداري كبد را ابداع كرد كه مورد توجه قرار گرفت و اين روش كاربردهاي زيادي در بررسي بيماري­هاي كبدي پيدا كرد.
نمونه برداري كبد علاوه بر بيماري كبد چرب در بسياري از درگيري­هاي كبدي مانند بيماري هاي التهابي كبد ناشي از ويروس­هاي هپاتيتB وC، واكنش­هاي دارويي، بيماري هاي متابوليك مانندبيماري ويلسون ((Wilson disease  و هموكروماتوز (Hemochromatosis) و بالاخره سرطان­هاي كبد، نقش تشخيصي داشته و مي­توان بر اساس يافته­هاي آن نوع درمان مناسب را تعيين كرد.
 به نظر مي­رسد در حال حاضر بيماري كبد چرب شايعترين علت نمونه برداري كبد در بين بيماريهاي كبدي باشد. از آنجا كه مهمترين عامل تعيين كننده پيش آگهي بيماري بررسي نمونه بافت­شناسي كبد است به خلاصه­اي از اين يافته­ها ­اشاره مي­كنيم.
اين يافته­ها مشابه درگيري كبد در افراد الكلي است. خفيف ترين شكل درگيري كبد تجمع چربي در سلولهاي كبدي است.
در مراحل پيشرفته تر بيماري و با افزايش ميزان چربي در بافت كبد التهاب ايجاد مي­شود كه نتيجه آن مرگ سلول­هاي كبدي است. جهت تعيين شدت التهاب، مرگ سلولي و فيبروز طبقه­بندي­هاي مختلفي وجود دارد كه در آنها يافته­هاي بافت شناسي ميزان التهاب، مرگ سلولي و فيبروز كبد امتياز بندي مي­شوند.
 يكي از اين روش­هاي طبقه بندي، روش آقاياننودل و ايزاك (Ishak & Knodell) است كه در آن ميزان التهاب و مرگ سلولي بين صفر تا ۱۴ امتياز و ميزان فيبروز بافت كبد بين صفر تا ۶ امتياز مي­گيرند (شاخص فعاليت كبدي) .
پس از مرگ سلول كبدي بافت جايگزين يا بافت فيبروز به جاي بافت مرده كبد رشد مي­كند كه ديگر عملكرد­هاي سلول كبدي را نداشته ودرانتها افزايش بافت فيبروز به سيروز كبدي مي­انجامد.  
اجسام مالوري (Mallory body ) از يافته­هاي مهم در نمونه بافتي بيماري كبد چرب مي­باشند كه به علت تغييرات التهابي و تجمع چربي در سلول كبدي به وجود آمده و ميزان آنها در بيماري كبد ناشي از الكل از بيماري كبد چرب غير الكلي بيشتراست.
ممنوعيت هاي نمونه برداري ازكبد
۱ – بد بودن وضعيت عمومي بيمار و يا همراهي بيماري ناتوان كننده و شديد
۲ – اختلالات انعقادي شديد كه احتمال خونريزي پس از نمونه برداري كبد را افزايش دهند
۳ – وجود مايع در حفره شكم به صورت آسيت (Ascitis) متوسط و شديد. بعضي از متخصصين در شرايط خاص با وجود مايع كم در حفره شكم كه مانع انجام نمونه برداري كبد نشود مبادرت به انجام نمونه برداري كبد از طريق پوست مي كنند. اگر چه در صورت وجود مايع زياد در شكم نمونه برداري از طريق وريد گردني منطقي تر به نظر مي رسد.
۴ – عدم همكاري بيمار عليرغم آموزش كافي به بيمار توسط فرد انجام دهنده.
۵ – شك به وجود يك نوع اختلال عروقي كبد به نام همانژيوم كبدي(Hemangioma)كه ممنوعيت قطعي نمونه برداري كبدي نبوده و مي توان با استفاده از روشهاي تصوير برداري در مواردي اقدام به نمونه برداري كبد نمود.
بديهي است در اين موارد نمونه برداري كوركورانه و بدون هدايت روشهاي تصوير برداري، احتمال خونريزي و عوارض بعد از نمونه برداري كبد را به همراه خواهد داشت.
آمادگيهاي لازم جهت انجام نمونه برداري كبد
قبل از انجام نمونه برداري كبد با استفاده از نمونه خون در مورد وضعيت انعقادي بيمار اطلاع پيدا كرده و در صورت مشاهده اختلالات انعقادي كه منجر به خونريزي و عوارض پس از نمونه برداري مي شوند، اصلاح آنها با تجويز فرآورده­هاي خوني مانند پلاكت(Platelet) ، پلاسماي تازه منجمد (Fresh Frozen Plasma ) و در مواردي با استفاده از تجويز ويتامين K صورت مي­گيرد.
قبل از انجام نمونه برداري كبد لازم است اطلاع دقيقي از داروهاي مصرفي بيمار حاصل گردد و كليه داروهايي كه احتمال خونريزي بعد از نمونه برداري را افزايش مي­دهند در صورت صلاحديد متخصصين مربوطه به طور موقت قطع شوند. به طور مثال بهتر است آسپيرين و كليه داروهاي گروه ضد التهاب غير استروئيدي (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) مانند ايپوپروفن (Ibuprofen) يك هفته قبل از انجام نمونه برداري قطع شوند. از ميان مسكن­ها استفاده از استامينوفن ((Acetaminophenممنوعيتي براي انجام نمونه برداري نمي باشد.
با توجه به اينكه از شب قبل از انجام نمونه برداري كبد فرد بايد ناشتا بماند، بيماران مبتلا به بيماري ديابت نبايد انسولين (Insulin ) و داروهاي پائين آورنده قند خون نوبت صبح را دريافت كنند و مي توان پس از اجازه پزشك و تحمل خوراكي، داروهاي پائين آورنده قند خون و انسولين را مجدداً تجويز كرد.
به منظور جلوگيري از عوارض احتمالي و به­هم نخوردن وضعيت قند خون در بيماران ديابتي بهتر است نمونه برداري كبد در اولين فرصت در صبح انجام شود.
بهتر است به هنگام مراجعه جهت انجام نمونه برداري همراه داشته باشند تا در زمان ترخيص با توجه به نياز بيمار به استراحت در روز انجام نمونه برداري و عدم امكان انجام    فعاليت­هاي سنگين بدني، همراهي شان كند. در شرايط مطلوب معمولاً تا ۶ ساعت پس از انجام نمونه برداري كبد و در صورت عدم مشاهده عوارض امكان غذا خوردن مقدور بوده و در صورت تحمل خوراكي و عدم وجود درد، بيمار قابل ترخيص از بيمارستان مي باشد. پس از ترخيص به مدت يك هفته از انجام فعاليت­هاي سنگين بدني بايد اجتناب كرد.
قبل از انجام نمونه برداري كبد مراحل انجام آن توسط پزشك توضيح داده شده و در صورت رضايت بيمار مبني بر انجام اين روش تشخيصي، يك رضايت نامه توسط بيمار نوشته مي شود تا درخواست بيمار به طور مكتوب در پرونده پزشكي ثبت شود.
قبل از انجام نمونه برداري كبد، سونوگرافي از كبد به منظور تشخيص اندازه كبد، بررسي توده احتمالي كبد و وضعيت مايع در شكم به عمل مي آيد. در صورت مبادرت به نمونه برداري كبد به صورت كوركورانه در مواردي كه اندازه كبد كوچك بوده، توده كبدي و يا مايع در حفره شكم وجود داشته باشد احتمال عوارض پس از نمونه برداري كبد افزايش خواهد يافت. در اين موارد بهتر است نمونه برداري كبد با هدايت سونوگرافي انجام شود تا عوارض احتمالي به حداقل ممكن برسد.
با توجه به اينكه جهت بي حسي پوست شكم معمولاً از ليدوكائين ((Lidocaineاستفاده مي شود، پرسش از وجود حساسيت به ليدوكائين از موارد بسيار مهم قبل از انجام نمونه برداري كبد است. در تمامي بيماران دسترسي به وريد از طريق آنژيوكت (Angiocatheter) الزامي است، چرا كه در صورت بروز عوارض احتمالي و افت فشار خون مايعات و خون به بيمار تزريق گردد. در شرايط عادي پايش نبض و ميزان اشباع اكسيژن شرياني (Arterial oxygen saturation) اجباري نبوده ولي در بيماران مسن و مبتلايان به بيماري قلبي و ريوي توصيه مي شود. نمونه برداري كبدي در بيمارستاني كه مجهز به بانك خون بوده انجام مي شود تا در صورت بروز خونريزي بلافاصله خون مورد نياز تامين شود. بيمار بايد حداقل ۶ ساعت قبل از انجام نمونه برداري كبد چيزي نخورده باشد.
روش هاي نمونه برداري از كبد
 روش هاي مختلفي جهت انجام نمونه برداري كبد وجود دارد كه انتخاب آنها بر اساس در دسترس بودن، ترجيح بيمار و نيز شرايط باليني بيمار صورت مي گيرد.
۱ روش نمونه برداري كبد از طريق پوست (Percutaneous liver biopsy) :
شايعترين روش نمونه برداري از كبد مي­باشد كه در آن سوزن از طريق پوست وارد كبد شده و نمونه برداري انجام مي­شود.(اين روش بسيار آسان است و در صورت همكاري بيمار و دقت پزشك درنشانه گذاري صحيح محل ورود سوزن به كبد و نيز نبودن اختلال انعقادي بدون عوارض مي­باشد.
حفظ آرامش بيمار در هنگام انجام نمونه برداري كبد از مهمترين عوامل موثر در موفقيت آميز بودن نمونه برداري از كبد مي باشد.
جهت انجام نمونه برداري ابتدا بيمار در حال خوابيده قرار گرفته و مراحل انجام نمونه برداري براي وي توضيح داده مي­شود.
سپس قسمت بالا و راست شكم و قسمت تحتاني و راست قفسه سينه برهنه شده و پزشك با انجام مانور دق (Percussion) محدوه بالا و پايين كبد را مشخص مي كند. در اين مرحله بيمار بايد خونسرد بوده و به طور عادي تنفس نمايد چرا كه دم و بازدم­هاي عميق منجر به تغيير محل كبد مي­شود.
از آن­جا كه دنده­هاي تحتاني سمت راست قفسه سينه محافظ كبد مي­باشند بايد انجام دق در فضاي بين دنده­اي و نه روي خود دنده انجام گيرد. پس از تعيين محل مناسب جهت      نمونه­برداري، مي­توان به وسيله ماژيك روي محل مذبور علامت گذاري كرده و سپس به ضدعفوني محل مشخص شده و اطراف آن پرداخت. سپس جهت بي­حس كردن پوست كه محل ورود سوزن نمونه برداري است از ليدوكائين استفاده شده و با يك سرنگ به خوبي بي­حس مي­شود. همان طور كه قبلاً اشاره شد در تمام اين مراحل تنفس عادي و حفظ خونسردي توسط بيمار منجر به انجام بي­حسي دقيق و مناسب خواهد شد. پس از بررسي بي حسي توسط پزشك سوزن نمونه برداري كبدي از پوست و زير پوست گذشته و روي كپسول كبد قرار مي گيرد. سپس بيمار چند ثانيه نفس خود را حبس كرده و سوزن وارد كبد شده و پس از خروج نمونه­گيري از كبد صورت مي­گيرد. سوزن­هاي مختلفي جهت انجام نمونه برداري كبد وجود دارند. انتخاب سوزن بستگي به اشنايي پزشك با نحوه كاركرد سوزن، درخواست بيمار و در دسترس بودن آن دارد. در سوزن­هاي خود كار ابتدا سوزن مسلح شده، به اين معني كه غلاف بيروني سوزن به عقب كشيده شده و ثابت مي­شود. پس از قرار گرفتن سوزن بر روي كپسول كبد و با شليك سوزن غلاف بيروني رها شده و نمونه­گيري از كبد در عرض ثانيه­اي انجام مي­شود.  
انجام نمونه برداري كبد به نحوي كه در بالا تشريح شد در مدت كمتراز يك ربع ساعت قابل انجام است. سپس پانسمان محل نمونه برداري انجام شده و جهت پيشگيري از خونريزي احتمالي از محل نمونه برداري، بيمار تا چند ساعت به سمتي كه نمونه برداري كبد انجام شده بروي كيسه شني مي خوابد.
در طول اين مدت فشارخون و نبض بيمار مرتباً بررسي شده و در صورت تغيير در وضعيت اين شاخص­ها احتمال عوارض پس از نمونه برداري وجود داشته كه نياز به بررسي بيشتر دارد. بعضي از بيماران به مدت يك ربع ساعت بعد از نمونه برداري كبد درد مبهمي را در سمت راست و بالاي شكم و گاهي شانه راست تجربه مي كنند كه خودبه خود آرام تر شده و بهبود  مي­يابد.
در صورت انجام نمونه برداري كبد در صبح ها معمولاً در صورت عدم بروز عوارض، بيمار ساعت ۴ بعد از ظهر قابل ترخيص است.
ميزان نمونه­اي كه از كبد به دست مي­آيد به طور متوسط ۵/۱ سانتي متر طول داشته كه به طور تقريبي ۵۰۰۰۰/۱ وزن كبد است. بعضياز محققين به منظور كاهش خطاي نمونه گيري، چهار نمونه به­جاي يك نمونه از كبد را توصيه مي­كنند. نمونه كبد در داخل فرمالين ((Formalinاستريل گذاشته شده و به آزمايشگاه منتقل مي­شود.
روش ديگري كه حاشيه امنيت بالاتري دارد، استفاده از دستگاه سونوگرافي جهت نمونه برداري كبد است. در اين روش وارد شدن سوزن نمونه برداري به كبد زير هدايت سونو گرافي انجام مي­پذيرد.
 اين روش به خصوص در بيماراني كه كبد كوچك، اختلال انعقادي و يا ناهنجاري هاي مادرزادي (Congenital anomaly ) كيسه صفرا دارند توصيه مي شود.
۲- روش نمونه برداري كبد از طريق وريد ژوگولر ((Transjugular liver biopsy:
در اين روش لوله بسيار نازكي از طريق وريد ژوگولر (وريد گردني) به سمت وريد فوق كبدي و سپس خود كبد رسيده و سپس سوزني از داخل لوله فوق به كبد وارد شده ونمونه برداري كبد صورت مي گيرد. (شكل شماره ۱۷ )
اين روش در بيماران مبتلا به اختلالات انعقادي، مايع فراوان در شكم و يا در بيماران چاق مورد استفاده قرار مي گيرد. نمونه بدست آمده از اين روش معمولاً بسيار كوچك است و ارزيابي نمونه كبدي را مشكل مي كند. هزينه انجام اين روش تقريباً ۲ برابر روش نمونه برداري از طريق پوست است.
   
۳ – روش نمونه برداري از طريق لاپاروسكوپ  (Laparoscopic liver biopsy) :
در اين روش لوله اي از طريق پوست شكم وارده شده ومجهز به دوربين است. سوزن نمونه برداري از طريق لوله، زير ديد مستقيم به سمت كبد رفته ونمونه برداري كبد انجام  مي شود. (شكل شماره ۱۸ )
اين روش روش تهاجمي­تري نسبت به روش­هاي قبلي بوده و در مواردي كه عمل جراحي با لاپاروسكوپ در حوالي كبد انجام ميشود، مي توان به بررسي كبد و نمونه برداري از آن پرداخت.
  
۴- روش نمونه برداري از طريق جراحي :
اين روش فقط در مواردي كه نياز به جراحي باز در حول وحوش كبد مي باشد، انجام  پذير خواهد بود.
عوارض نمونه برداري كبد
شيوع عوارض به طور كلي بسيار كم بوده و در صورت در نظر گرفتن اقدامات قبل از نمونه برداري كه پيشتر توضيح داده شد، ميزان آن به حداقل ممكن مي رسد.
 
درد: شايعترين عارضه بعد از نمونه برداري كبد است كه در حدود ۳۰% از بيماران اتفاق مي افتد. درد به صورت مبهم در قسمت بالا و راست شكم حس شده و گاهي به علت تحريك ديافراگم ((Diaphragm به شانه راست انتشار مي يابد.
معمولاً درد به تدريج آرام شده و در عرض كمتر از ۲ ساعت بهبود مي يابد. در صورت درد شديد مي توان از مسكن استفاده نمود.
پايداري شدت درد ممكن است نشانه عوارض نادر ولي خطرناك نمونه برداري كبد يعني خونريزي­هاي داخل شكمي و يا نشت صفراوي (Billiary leak ) به شكم باشد. در موارد شك به عوارض و پايداري درد از سونوگرافي جهت بررسي بيشتر مي توان استفاده كرد.
خونريزي: دومين عارضه احتمالي بعد از نمونه برداري كبد است كه معمولاً خفيف و محدود شونده بوده و نياز به اقدام درماني خاصي ندارد. خونريزي به صورت ايجاد لخته در زير كپسول كبد(Subcapsular hematoma ) ، خونريزي از مجاري صفراوي و خونريزي به داخل حفره شكم مي تواند حضور داشته باشد.
 احتمال بروز اين عارضه به عدم وجود اختلالات انعقادي قبل از انجام نمونه برداري كبد، نوع سوزن به كار رفته، وضعيت ساختاري كبد و مجاري صفراوي و نيز مهارت پزشك بستگي دارد.
خونريزي زير كپسول كبدي شايعترين نوع خونريزي ها بوده كه مي­توان توسط سونوگرافي از كبد تشخيص داد. اين خونريزي معمولاً محدود شونده و جزئي بوده و نياز به اقدام تهاجمي جهت كنترل ندارد.
خونريزي به داخل مجاري صفراوي (Hemobilia) به صورت دردهاي صفراوي قسمت بالا و راست شكم به همراه زردي و خونريزي گوارشي تظاهر مي كند. از عوارض بسيار نادر نمونه برداري كبد مي باشد. در اكثر موارد محدود شونده و جزئي بوده ولي به ندرت به صورت خونريزي­هاي شديد گوارشي ظاهر شده، كه در اين موارد نياز به آنژيوگرافي (Angiography ) جهت كنترل خونريزي مي­باشد.
خونريزي به داخل حفره شكم مهمترين عارضه نمونه برداري كبد بوده كه معمولاً ساعت هاي اوليه بعد از نمونه برداري كبد خود را نشان مي دهد. تشخيص زودرس با سونوگرافي شكم انجام شده و جهت كنترل خونريزي مي توان از آنژيوگرافي استفاده كرد.
التهاب صفاق به علت صفرا (Billiary peritonitis)از نادرترين عوارض نمونه برداري كبد است كه آن هم در اكثر موارد خفيف و خود محدود شونده بوده ولي در صورت تشديد علائم مي توان با اندوسكوپ به روش «Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography » براي بيمار لوله هاي مجاري صفراوي (Billiary stent ) تعبيه نمود.
اقدامات بعد از نمونه برداري كبد
بعد از ترخيص از بيمارستان بهتر است بيمار تا چند هفته پس از آن از انجام فعاليت هاي بدني شديد اجتناب نمايد.
درد احتمالي به ميزان كم تا چند هفته باقي مانده و به تدريج كاهش مي يابد. شايان ذكر است كه در موارد درد شديد، احساس تنگي نفس، خونريزي از دستگاه گوارش، خونريزي يا ترشحات از محل نمونه برداري كبد، تهوع و استفراغ و سرگيجه بايد سريعاً به پزشك مراجعه شود.
پانسمان محل نمونه برداري روز بعد از انجام نمونه برداري كبد در صورت عدم وجود ترشحات يا خونريزي قابل برداشتن است و بيمار مي تواند استحمام نمايد.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *